Врач рассказал о лечении больных, страдающих несколькими хроническими заболеваниями одновременно

Профессор Сергей Царенко: «Сейчас мы доживаем до таких заболеваний, о которых раньше бы и не узнали»

Современная медицина добилась впечатляющих результатов — появилась возможность эффективно бороться с недугами, ранее считавшимися неизлечимыми. Раньше человек мог умереть от случайной инфекции или сердечного приступа, не успев «обзавестись» болезнями, сопутствующими старшему возрасту. Сегодня же благодаря тому, что люди в целом стали жить дольше, среди пожилых пациентов довольно обыденными явлениями стали диабет, гипертония, сердечно-сосудистые патологии или артроз. Согласно ряду исследований, почти половина людей старше 60–70 лет страдает двумя и более хроническими заболеваниями.

тестовый баннер под заглавное изображение

О том, что такое коморбидность как явление и почему она становится новой нормой, рассказал доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, директор Национального медицинского исследовательского центра «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России Сергей Царенко.

— Сергей Васильевич, разъясните, пожалуйста, сам термин. Что такое коморбидность?

— Этимология слова достаточно простая: morbus в переводе с латинского означает «болезнь», co- — «сочетание болезней». Соответственно, коморбидный пациент — это пациент, страдающий несколькими заболеваниями одновременно. Это могут быть как сопутствующие заболевания, так и конкурирующие. Сопутствующее — некое фоновое заболевание, которое уже имеется у человека, когда возникает основное заболевание; конкурирующее — более редкая ситуация, когда у пациента два заболевания текут настолько серьезно, что оба следует рассматривать как основные.

Среди конкурирующих заболеваний можно рассматривать, например, тяжелый стеноз сонной артерии, который угрожает нарушить мозговое кровообращение, и рак желудка. Они друг друга неприятно дополняют в силу того, что при раке желудка появляется склонность к тромбозам, поэтому сосуд может закрыться полностью. Кроме того, такого пациента надо оперировать, а из-за стеноза у него проблемы с проведением анестезии.

В качестве примера сопутствующего заболевания можно привести сахарный диабет, который вызывает нарушение функции почек, мелких сосудов, ишемию конечностей, сердечные проблемы. Он создает неблагоприятный фон, который ограничивает резервы человека. И, соответственно, когда речь идет об операции, которая всегда является стрессом, переносимость этого вмешательства снижается.

— Назовите, пожалуйста, причины появления коморбидности.

— Главной причиной появления коморбидности, как бы парадоксально это ни звучало, является тот факт, что человек живет. Из-за того, что он живет неправильно, не придерживается принципов здорового образа жизни, у него раньше возникают болезни, а из-за того, что он живет долго, он доживает до всех этих болезней. Когда я был юношей с горящими глазами и работал в кардиологической бригаде скорой помощи, мне было понятно, что человеку, который перенес один-два инфаркта, жить осталось уже недолго. А сейчас человек перенес инфаркт, ему поставили стент, второй, третий, и он доживает до рака. Ему рак полечили, возникла ремиссия, но дожил до осложнений сахарного диабета и так далее. Если мы вернемся на два столетия назад, то в то время мы быстро и «счастливо» умерли бы от какой-нибудь холеры в тридцатилетнем возрасте. А сейчас мы доживаем до таких болезней, о которых раньше бы и не узнали.

Чем человек старше, тем выше вероятность, что он «накопит» заболевания. Опять же, сюда можно добавить и успехи в лечении сопутствующих заболеваний, например лейкоза. Раньше это был приговор, сейчас же очень многие лейкозы имеют хроническое течение, и у них бесконечные ремиссии. Да, это не жизнь полноценно здорового человека, но она продолжается, человек доживает до какого-то следующего заболевания, и если мы хотим спасать ему жизнь, мы должны учитывать, что у него есть коморбидность.

— К каким негативным последствиям приводит развитие коморбидности?

— Негативные последствия — это снижение резервов организма, то есть чем больше заболеваний, тем ниже резервы человека. Если у него сердечно-сосудистые проблемы, значит, он плохо переносит стресс, любое напряжение, потому что сердце обеспечивает способ реагирования на стрессовую ситуацию. Не стоит забывать, что большая хирургия, обширная операция на внутренних органах — это в некотором роде агрессия, и насколько анестезиолог в состоянии «защитить» пациента, настолько и защитит, но анестезиолог не всесильный, поэтому не любую такую агрессию организм пациента может перенести. И отсюда вывод: чем здоровее пациент, тем больше вероятность, что обширная полостная операция у него закончится благополучно.

А если у него несколько заболеваний, тогда взвешиваются риски, чтобы обеспечить максимально возможно гладкое течение операционного и послеоперационного периодов. И чем больше потенциальных проблем, тем сложнее это обеспечить, тем более что есть вещи, взаимоисключающие друг друга. Например, если человек страдает тяжелым легочным заболеванием, ему противопоказана значительная часть сердечно-сосудистых препаратов. Если у человека болезнь почек, то ему не назначишь часть препаратов для лечения гипертонической болезни, потому что они потенциально токсичны для почек. То есть головоломка, которую решает врач, усложняется. Отсюда все эти разговоры о введении искусственного интеллекта в медицине. Они совершенно справедливы, искусственный интеллект всего лишь дает врачу подсказку: а ты туда посмотрел, а это ты учел, а это ты помнишь? Но и это очень важно.

— Как можно избежать лишних назначений лекарственных средств и повысить комплаентность (то есть степень соблюдения рекомендаций врача) пациента?

— Как я уже сказал, врачу приходится учитывать взаимоисключающие факторы. Так, считается, что больной не должен получать больше пяти лекарственных препаратов на одном этапе лечения, потому что тогда может возникнуть полипрагмазия — избыточное назначение и применение препаратов. Соответственно, из-за этого возникают неучтенные взаимодействия препаратов в организме человека, которые могут привести к негативным последствиям. Чем меньше лекарственных препаратов получает пациент, тем лучше.

С другой стороны, если мы возьмем упомянутого гематологического больного, он в ремиссии получает лекарственные препараты, подавляющие рост лейкозных клеток. Допустим, у него есть и гипертоническая болезнь, он получает препарат, снижающий давление, иначе у него будет инсульт. А потом ему поставили стент, он должен получать парочку препаратов, чтобы в этом стенте не свернулась кровь, чтобы он обеспечивал проходимость сосуда. А тут пациенту еще идти на хирургическое вмешательство, а ему ведь дают препараты, которые усиливают текучесть крови. Тогда хирург может жаловаться на кровотечение из раны. Все эти вещи нужно учесть. И поэтому врачу нужно понять, когда риски назначения препаратов будут больше по сравнению с их отменой. Такие спорные ситуации решаются за счет клинических рекомендаций, медицинского здравого смысла, накопленного личного опыта и коллегиальной ответственности за пациента.

Стоит также помнить, что люди, которые дожили до своего возраста со своей коморбидностью, в значительной мере дожили за счет того, что у них установлено какое-то устройство или они постоянно принимают какие-то препараты и их желательно не отменять. Опять же, многие пациенты не любят, когда приходится принимать много препаратов. Тут есть некоторые хитрости, например, можно дать комбинированное лекарство: пациент принимает одну таблетку, а там три препарата, и человеку морально легче.

— Что, на ваш взгляд, является залогом успешного лечения пациентов с коморбидной патологией?

— Залогом успешного лечения этих пациентов, с моей точки зрения, является моральный посыл, что этого больного надо лечить. Это основное. Нужно понимать, что у тебя есть больной, который своим состоянием или поведением затрудняет лечение. Но это живой человек, у которого есть свой поведенческий паттерн и набор болезней. Это такой же его портрет, как форма лица или отпечатки пальцев. Поэтому больной не прав и не виноват, но он такой, как есть, с таким набором своих заболеваний, и ты ему должен хотеть оказать помощь. То есть найти возможность, а не найти причины, почему ты это не можешь сделать. Это, может быть, немного наивно звучит, но это действительно основной посыл.

Дальше к этому основному посылу подстраивается все остальное: наличие необходимых специалистов, которые готовы участвовать в этом процессе, когда у них есть противоположные взгляды на ту или иную терапию. А поэтому они должны вовремя соблюсти всю необходимую логистику ведения этого пациента, понять, какая у него лечебная траектория, и видеть немножечко дальше собственного носа и собственной больницы. То есть понять, куда этот больной дальше придет. А он должен прийти домой, и по возможности почти таким же, если не лучше, чем был до посещения больницы.

Поэтому должны быть взвешены все риски. Пациента надо убедить, он должен тебе поверить и в то же время должен увидеть, что ты стремишься ему помочь. Больной должен понимать, что ты все взвесил, обо всем подумал и предлагаешь ему варианты, в идеале несколько, но как минимум один вариант внутри твоей больницы. Я за это ратую. Поэтому в любом случае должна действовать реальная команда единомышленников, объединенных желанием помочь человеку решить его проблемы.

— Можете ли привести примеры того, как успешно вылечили коморбидного пациента?

— У пациентки была опухоль поджелудочной железы, которая захватывала крупный сосуд, чревный ствол, там было раковое разрушение, частично сформирована аневризма. Поджелудочная железа была поражена, поэтому развился вторичный диабет. Перед операцией эту пациентку адекватно подготовил эндокринолог, буквально в течение нескольких дней компенсировали расстройства, связанные с нарушением обмена глюкозы. На следующем этапе эндоваскулярный хирург закрыл аневризму чревного ствола, пациентку подготовили к операции. Был рецидив кровотечения, поэтому тот же сосудистый хирург во время операции спротезировал чревный ствол, дабы не нарушать кровоснабжение остальных органов брюшной полости. Поджелудочная железа была удалена тотально, поэтому в послеоперационном периоде пациентка вернулась к эндокринологу и гастроэнтерологу, которые подобрали адекватную инсулинотерапию, а также обеспечили полную компенсацию внешнесекреторной функции поджелудочной железы, подобрали ферментативные препараты, которые будут способствовать пищеварению.

— Насколько важна ранняя реабилитация для таких пациентов?

— Крайне важна. Поясню термин: от английского ability — «возможность», то есть «реабилитация» — «возвращение к возможностям, которыми обладал ранее». Мы должны понимать, что, чем больше мы уделяем внимания профилактике как мероприятию в целом, тем старше у нас пациенты, с которыми мы будем решать проблему коморбидности. Я не верю, что может наступить время, когда не будет коморбидных пациентов. Просто они будут доживать до этой ситуации позже, они будут достаточно здоровы, чтобы дожить до 80–90 лет. Но в любом случае наш организм «заточен» на то, чтобы стариться.

Сейчас самая острая ситуация — это сочетание онкологического и сердечно-сосудистого заболеваний. И врачам она более или менее понятна. Если мы достигнем еще больших успехов в профилактике атеросклероза и гипертонической болезни, эти больные просто будут становиться коморбидными не в 50–60 лет, а в 90–100. Собственно говоря, для врача, который практикует в моменте, в этом нет разницы. Возраст — это вообще не помеха для принятия решений. Ни возраст, ни пол, ни национальная принадлежность, ни политические убеждения не являются помехой, помеха для принятия решений — состояние пациента.

— То есть нельзя сказать, что коморбидность проявляется только у возрастных пациентов?

— Я бы рассматривал старость как болезнь. Это патологическое состояние, изнашивание резервов тех или иных систем или органов. Мы можем по-разному это рассматривать, с позиции пенсионного фонда или философского смысла, но с точки зрения врача это болезнь. И мы прекрасно понимаем, что чем пациент старше, тем больше вероятность развития проблем и тем больше возможность сочетания этих проблем, это законы биологии. Например, у нас эритроциты, которые носят кислород и гемоглобин, обновляются каждые 28 дней. Но резерв, из которого они обновляются, когда-то исчерпается. Как бы женщина ни была хороша собой, у нее истощается запас яйцеклеток, и в какой-то период она уже не сможет родить ребенка.

Продолжу про реабилитацию. Идея современного подхода к реабилитации заключается в том, что больной должен рассматриваться с конечной точки — как он будет возвращен в жизнь. Исходя из этого посыла его нужно начать готовить к операции, активизировать после операции, и ему нужно восстанавливать функции на позднем госпитальном и амбулаторном этапах. Вот такая сквозная системообразующая нить, на которую навешивается все остальное. Важна и серьезная морально-психологическая поддержка пациента. Он должен понимать, какой у него вектор движения: в привычные условия жизни и работы.

Реабилитация — это не такая сложная вещь, ради которой нужно подумать, стоит ли овчинка выделки. Для реабилитации не нужно каких-то супернаучных открытий, уже сейчас понятно, что нужно делать. Это должна быть в хорошем смысле рутинная работа любого лечебного учреждения.